广东省自考健康信息申报表

日期：2020-12-26 10:58:34 编辑整理：广东自考信息网【打印】浏览（0）

广东省高等教育自学考试健康信息申报表
姓名（签名）：身份证号码：
准考证号码：联系电话：

序号	日期	健康信息		行程记录			14天内是否与确诊病例接触
序号	日期	健康信息		是否离开过广东省	是否去过疫情高、中风险及重点地区		14天内是否与确诊病例接触
1	1月9日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
2	1月8日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
3	1月7日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
4	1月6日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
5	1月5日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
6	1月4日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
7	1月3日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
8	1月2日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
9	1月1日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
10	12月31日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
11	12月30日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
12	12月29日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
13	12月28日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
14	12月27日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否
15	12月26日	□正常	□异常；具体情况：	□是 □否	□否	□是；具体地点：	□是 □否

注: 1.考生须认真、如实申报，在相应的□内打√。如出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况。
2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受检查时向考点工作人员提供。

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